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Die Techniken für implantatgetragene Vollbogen-Restaurationen haben sich in den letzten Jahren kontinuierlich weiterentwickelt und sind allmählich zu einer weit verbreiteten klinischen Lösung für die Rehabilitation zahnloser Patienten geworden.
Dieser Fallbericht zeigt die Anwendung eines vollständig digitalen Workflows für die implantatgetragene Vollbogenrehabilitation in einem zahnlosen Oberkiefer unter Verwendung von fünf Implantaten. Früher war es meist eine große Herausforderung, die Implantatposition einfach und präzise zu erfassen. Mit dem Aoralscan Elite, der die intraorale Photogrammetrie nutzt, wird nicht nur die Genauigkeit verbessert, sondern auch der klinische Behandlungsablauf erleichtert, die Effizienz gesteigert und der Patientenkomfort erhöht.
In diesem Fall bestätigte die präoperative CBCT-Analyse ein ausreichendes Alveolarknochenvolumen und eine geeignete Knochenqualität für die Implantatinsertion. Ein geführtes chirurgisches Vorgehen wurde angewendet, um eine optimale Implantatpositionierung zu gewährleisten. Die postoperative Datenerfassung – einschließlich intraoraler Scans, Gesichtsscans und dynamischer Unterkieferverfolgung mit einer schraubenfixierten Bissgabel – ermöglichte die präzise Bestimmung der Okklusionsebene und eine reproduzierbare zentrische Relation basierend auf funktionellen Unterkieferbewegungen. Eine Sofortversorgungsprothese wurde virtuell entworfen und mithilfe des hochpräzisen AccuFab-F1 3D-Druckers gefertigt, der hochgefüllte Keramikharze mit einer Auflösung von 25 Mikrometern drucken kann. Nach Reinigung mit Isopropylalkohol und Entfernung der Stützstrukturen wurde das gedruckte Modell für die klinische Anprobe und die sofortige provisorische Versorgung verwendet. Dieser Fall unterstreicht die Genauigkeit, Effizienz und klinische Machbarkeit eines vollständig digitalen Protokolls für die All-on-Five Sofortversorgungs-Implantatrehabilitation.
Präoperative Bewertung: Datenerfassung und Fallanalyse
Vor der Behandlung trug der Patient eine herausnehmbare Prothese, wobei im Oberkiefer noch ein Zahn und im Unterkiefer drei Zähne vorhanden waren [Abb. 1–4]. Die intraorale Untersuchung zeigte eine günstige Mundsituation für eine Implantatchirurgie, mit ausreichendem Alveolarknochenvolumen, gesunden Weichgeweben und ohne erkennbare Anzeichen von Entzündung oder Pathologie. Das gesamte orale Umfeld war stabil und gut für die Implantatplatzierung geeignet.
Der Patient berichtete über Unzufriedenheit mit der herausnehmbaren Prothese aufgrund ihrer schlechten Retention beim Kauen, was die Kauleistung und den Tragekomfort beeinträchtigte. Darüber hinaus wurde die tägliche Herausnahme und Reinigung der Prothese als umständlich empfunden.
Nach umfassender Evaluation schlug der Arzt einen Plan für eine festsitzende, implantatgetragene Prothese mit der Platzierung von sechs Implantaten vor, um eine langfristige funktionelle und ästhetische Rehabilitation zu erreichen. Aus finanziellen Gründen entschied sich der Patient jedoch zunächst für eine implantatgetragene festsitzende Versorgung nur im Oberkiefer. Eine Versorgung des Unterkiefers könnte in der Zukunft in Abhängigkeit von den Umständen des Patienten in Betracht gezogen werden.
Abb. (1–4): Präoperative Bilder
Der Patient unterzog sich einer CBCT-Untersuchung [Abb. 5]. Die Bildgebung zeigte partielle Zahnlosigkeit in den beidseitigen posterioren Oberkieferbereichen, begleitet von unterschiedlich ausgeprägtem Alveolarkammverlust. Die Knochendichte im Oberkiefer liegt im akzeptablen Bereich, mit intakter kortikaler Knochenkontinuität und keiner signifikanten Zerstörung der spongiösen Knochenstruktur.
Fig 5：Pre-op CBCT images
2. Behandlungsplan: All-on-Five-Implantat
Die primäre Herausforderung in diesem Fall war das Fehlen einer präoperativen Okklusionsaufzeichnung. In Kombination mit dem Verlust der vertikalen Dimension machte dies eine genaue Bestimmung der korrekten Kieferrelation unmöglich.
Basierend auf der intraoralen Situation des Patienten und den individuellen prothetischen Bedürfnissen führte der Arzt eine umfassende Bewertung der intraoralen Scandaten, Gesichtsscandaten und CBCT-Bildgebung durch. Durch die Verwendung eines Gesichtsscanners in Kombination mit der Ausrichtung an Referenzpunkten wurde die optimale Kieferrelation bestimmt, wodurch eine zuverlässige Grundlage für das digitale Design und die präzise Fertigung der endgültigen Prothese geschaffen wurde. Ein Plan für eine implantatgetragene Vollbogen-Restauration wurde finalisiert, der die Platzierung von sechs Implantaten im Alveolarknochen vorsieht, um einen vollständig digitalen restaurativen Workflow zu realisieren.
Aufgrund unzureichender Primärstabilität der Implantate wurde die Fertigung der All-on-Six-Prothese bis zur Erreichung der Osseointegration nach einer submukösen Heilungsphase verschoben [Abb. 6]. Daher wurde vorübergehend eine Versorgung auf fünf Implantaten angefertigt, während das sechste Implantat nach ausreichender Osseointegration versorgt wird.
Abb. 6: Postoperative CBCT-Bilder
3. Behandlungsablauf
3.1 Intraorales Scannen zur Erfassung der Implantatposition
Nach der Implantatchirurgie [Abb. 7–8] nutzte der Kliniker den Aoralscan Elite, um digitale Abdrücke zu erfassen. Der Vorgang begann mit einem zahnlosen Scan. In Fällen mit verstärkter Blutung konnten die Weichgewebe zu stark reflektierend erscheinen oder sich während des Scans verschieben, was die Genauigkeit der Daten beeinträchtigen könnte. Um dies zu vermeiden, kann ein Cap-Scanbody verwendet werden, wodurch eine effiziente Datenerfassung mit hoher Genauigkeit gewährleistet wird.
Abb. 7, 8: Postoperative intraorale Scandaten
Anschließend wurden codierte Scanbodies eingesetzt. Die erfassten Scandaten können dann konvertiert und in Drittanbieter-Bibliotheken übertragen werden [Abb. 9, 10].
Abb. 9, 10: Intraorale Scans, die mit dem Aoralscan Elite unter Verwendung codierter Scanbodies aufgenommen wurden
3.2 Bestimmung der optimalen Kieferrelation mit MetiSmile-MR
Als bahnbrechende Weiterentwicklung ist der MetiSmile-MR der erste Gesichtsscanner, der die Erfassung von Gesichtsdaten mit der dynamischen Kieferbewegungsaufzeichnung vereint und damit einen neuen Standard in der digitalen Zahnmedizin setzt.
Im digitalen Rekonstruktionsprozess bei zahnlosen Patienten ist die Bestimmung einer präzisen und stabilen Kieferrelation grundlegend, um sowohl eine funktionelle als auch eine ästhetische Rehabilitation zu erreichen. Der Patient wird angeleitet, etwa 30-mal Öffnungs- und Schließbewegungen durchzuführen, wodurch das System die Unterkieferbewegung erfassen und die am zuverlässigsten reproduzierbare funktionelle Bewegungsbahn aufzeichnen kann [Abb. 11].
Abb. 11: 30 Zyklen der Unterkieferbewegung. Die grüne Position stellt die Ruheposition des Patienten dar. Während dieser 30 Zyklen wird eine Protrusionsbewegung vermieden und die präzise Erfassung der Unterkieferbahn erleichtert.
Die Software identifiziert anschließend wichtige Referenzpunkte und richtet ein Koordinatensystem auf Grundlage dieser Punkte ein. Ärzte können den vertikalen Abstand anpassen, um die optimale Okklusionshöhe zu bestimmen. Für die horizontale Relation berechnet die Software den Schnittpunkt der Bewegungsbahn mit der Horizontalebene und liefert so die zentrische Relation sowie myofasziale Referenzpunkte für den Arzt. Zudem können Anwender die Okklusion einfach anhand von vier Querschnittsebenen entlang des Zahnbogens überprüfen, wobei die Software die interokklusalen Messungen anzeigt [Abb. 12].
Abb. 12: Analyse der optimalen Kieferrelation
3.3 Design und 3D-Druck
Nach dem Designprozess wurde die Restauration mit dem AccuFab-F1 gedruckt. Der AccuFab-F1 ist der neueste von Shining 3D entwickelte 3D-Drucker und verfügt über ein Dual-Heizsystem, das die stabile und effiziente Verarbeitung hochkeramikgefüllter Harzmaterialien ermöglicht. Das System erreicht eine Druckauflösung von bis zu 25 µm und gewährleistet dadurch eine hohe Maßgenauigkeit sowie Oberflächenqualität. Für vollbogenbasierte All-on-X-Prothetik-Workflows kann der Drucker den Vorgang in etwa 10 Minuten abschließen [Abb. 13].
Abb. 13: Implantatgetragene All-on-Five-Prothese
3.4 Anprobe
In diesem Fall wurde eine Vollbogenrehabilitation erfolgreich mit fünf Implantaten erreicht. Die Anprobephase verlief für den Patienten sehr zufriedenstellend [Abb. 14, 15]. Der gesamte Ablauf verlief reibungslos und erforderte nur minimale Okklusionsanpassungen. Die provisorische Versorgung wurde innerhalb eines Tages geliefert, wodurch der Behandlungsprozess effizient und angenehm gestaltet wurde.
Abb. 14, 15: Die Anprobephase intraoral.
4. Diskussion
Konventionelle Vollbogenimplantatabdrücke und Okklusionsregistrierungen bei zahnlosen Patienten bergen mehrere Herausforderungen. Die präzise Erfassung der Weichgewebe ist aufgrund der Beweglichkeit des Gewebes oft schwierig. Blut und Feuchtigkeit können die Abformmaterialien beeinträchtigen und die Detailgenauigkeit reduzieren. Die Etablierung einer stabilen und reproduzierbaren Kieferrelation wird durch das Fehlen natürlicher Zähne erschwert, was zu potenziellen Fehlern in der okklusalen vertikalen Dimension und der zentrischen Relation führen kann.
Durch die Nutzung der Photogrammetrie-Technologie (IPG) des Aoralscan Elite in Kombination mit der Funktion zur Kieferbewegungserfassung des Gesichtsscanners konnte eine optimale Maxillomandibularrelation erfasst werden. Dies ermöglichte einen vollständig digitalen Implantat-Workflow mit hochpräziser Positionierung und Scan-Erfassung und unterstützt Kliniker dabei, genauere und vorhersehbare Behandlungsergebnisse zu erzielen.